Rak dróg żółciowych to rzadki, ale agresywny nowotwór, który wymaga zaawansowanej diagnostyki molekularnej i nowoczesnych terapii celowanych. Chcielibyśmy zunifikowania w całym kraju dostępu do ścieżki diagnostyczno-leczniczej w raku dróg żółciowych, w tym dostępnej dla chorych diagnostyki molekularnej, za którą potem automatycznie dostępny jest określony program lekowy.
Leczenie systemowe a terapie celowane w raku dróg żółciowych
Jeśli chodzi o możliwości leczenia systemowego czy rokowanie, to w przypadku nowotworów dróg żółciowych (najczęściej są to raki gruczołowe, czyli tzw. cholangiocarcinoma) są one na podobnym poziomie, co w raku trzustki. Jednak immunoterapia i terapie celowane w raku dróg żółciowych odgrywają znacznie większą rolę niż w raku trzustki. O ile dostępność immunoterapii w Polsce się poprawiła to nadal brakuje programów lekowych, które obejmowały leczenie celowane w kolejnych liniach leczenia. Od zeszłego roku mamy, co oceniam bardzo pozytywnie, pierwszy program lekowy w raku dróg żółciowych w pierwszej linii leczenia – właśnie w zakresie immunoterapii. Jego wdrożenie zmieniło możliwości terapeutyczne. Bardzo jednak czekamy na leczenie celowane w kolejnych liniach.
Żeby takie leczenie móc proponować, musimy jednak najpierw wiedzieć, kogo i jak leczyć, czyli musimy znać profil molekularny nowotworu. Zacząć zatem trzeba od zapewnienia diagnostyki molekularnej, a następnie wdrożyć odpowiednie programy lekowe. Najlepiej, gdyby zmiany w diagnostyce i leczeniu zostały wprowadzone jednoczasowo. Bo co z tego, że dostalibyśmy możliwość korzystania z diagnostyki molekularnej, jeśli nie mielibyśmy jeszcze możliwości zaproponowania choremu konkretnego leczenia. Dzisiaj w takiej sytuacji mamy jedynie dostęp do leczenia w ramach tzw. ratunkowego dostępu do terapii (RDTL), ale o przyznanie takiego dostępu trzeba występować indywidualnie dla każdego pacjenta. Jeden ośrodek wystąpi, więc tam to leczenie będzie dostępne, ale w innym już nie. Dlatego chcielibyśmy dostępnej dla wszystkich chorych z rakiem dróg żółciowych diagnostyki molekularnej, za którą potem automatycznie dostępny byłby program lekowy.
Rak dróg żółciowych – Fundamentalna diagnostyka molekularna
Obecnie w większości przypadków nowotworów nie rozpoczynamy leczenia, dopóki nie poznamy pełnego profilu molekularnego guza. W oparciu o ten profil staramy się leczenie personalizować, czyli dobierać je do cech nowotworu i samego pacjenta. W raku dróg żółciowych brakuje nam jednak dostępu do badań molekularnych. Wiemy, jak je wykonać, bylibyśmy w stanie je przeprowadzić, ale nie mamy pełnego finansowania tych badań. W większości nowotworów diagnostyka molekularna jest już zapewniona, ale nie w raku dróg żółciowych. Niektóre ośrodki w wyniku inicjatyw oddolnych są zdolne do wplatania diagnostyki molekularnej w badanie chorego, ale lecznic takich jest niewiele.
Naszych pacjentów informujemy, że gdybyśmy znali profil molekularny nowotworu, to moglibyśmy spróbować dobrać doń leczenie. Nie mówię tu o jakiejś terapii eksperymentalnej, ale o standardzie leczenia i lekach zarejestrowanych. Niekiedy pacjenci wykonują tego typu badania na własny koszt, subiektywnie oceniając, czy jest on duży, czy mały. Koszty przeprowadzenia badań molekularnych z perspektywy systemu pewnie nie byłyby duże, bo – po pierwsze – dzisiaj badania te są coraz tańsze, gdyż już są coraz powszechniej wykonywane, a po drugie – w przypadku raka dróg żółciowych dotyczyłyby wąskiej grupy pacjentów.
Z tego, co wiem, trwają prace nad zunifikowaniem diagnostyki molekularnej w onkologii. Kiedy to zostanie wdrożone, nie wiem, ale zdecydowanie czekamy na dostęp do finansowanej diagnostyki tego typu – wykonywalibyśmy ją u chorych, którzy byliby w stanie przechodzić kolejne terapie celowane molekularnie.
Potrzebne terapie celowane w raku dróg żółciowych
Szkoda, że w Polsce nie ma odpowiednich programów, w ramach których można stosować terapie celowane w raku dróg żółciowych w kolejnych liniach leczenia – moglibyśmy je zaproponować ok. 20% pacjentom z tym nowotworem, pod warunkiem, że mielibyśmy dostęp do finansowanej diagnostyki molekularnej. U chorych, u których celów molekularnych nie dałoby się wyznaczyć, najlepszym sposobem leczenia pozostaje na razie klasyczna chemioterapia.
Nie mamy też programów lekowych dedykowanych konkretnym zaburzeniom molekularnym w raku dróg żółciowych. Byłyby one adresowane do bardzo wąskich grup pacjentów, bo rak dróg żółciowych to rzadko występujący nowotwór, a na dodatek jeszcze szukalibyśmy rzadko pojawiających się zaburzeń molekularnych. Jednak dzisiaj tak właśnie wygląda standardowe leczenie systemowe na świecie: że w pierwszej linii stosuje się chemioterapię (u niektórych pacjentów udaje się dołączyć immunoterapię), a potem – znając profil molekularny – próbuje się indywidualizować leczenie. W Polsce ostatniego z wymienionych elementów, niestety, brakuje.
Ułomności systemu
Rak dróg żółciowych to trudny przeciwnik i system powinien działać tu perfekcyjnie, ale tak nie jest. Różnego rodzaju procedury endoskopowe, specjalistyczne, jak np. cholangiopankreatografia wsteczna czy rezonans magnetyczny, nie są dostępne w każdym szpitalu. I nie muszą być dostępne, ale pacjent z danego rejonu powinien otrzymać informację, gdzie konkretne procedury są wykonywane. Niestety, wciąż brakuje spójnej strategii i koordynacji systemowej dla działań medycznych podejmowanych w przypadku raka dróg żółciowych.
Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna jest w przypadku tego typu nowotworów szczególnie zawiła i różna w zależności od lokalizacji zmiany w obrębie dróg żółciowych. Inaczej diagnozujemy raka pęcherzyka żółciowego, raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych czy raka brodawki Vatera – a to wszystko raki dróg żółciowych Pobranie materiału do badań często odbywa się z zastosowania procedur endoskopowych, a działanie medyczne bazuje na wielodyscyplinarności – nie tak prosto pojętej, jak przy zwykłym konsylium DiLO, gdzie jest onkolog, chirurg i radioterapeuta, tylko z udziałem specjalistów z różnych dziedzin, w tym dedykowanych konkretnej lokalizacji anatomicznej. Ponieważ w leczeniu raka dróg żółciowych spotykają się lekarze bardzo rzadko spotykanych specjalności, jak np. gastroenterolodzy, hepatolodzy, transplantalodzy czy radiolodzy interwencyjni, zawsze będzie trudno o koordynację leczenia.
W obszarze związanym z diagnostyką i leczeniem raka dróg żółciowych rzeczywiście jest co poprawiać, jeśli chodzi o koordynację leczenia. Ale musimy ten system usprawniać i dążyć do ideału.
