Nowoczesne leki w chorobach krwi

Leczenie nowotworów krwi wymaga od lekarzy przebudowania swojego sposobu myślenia, aby uwierzyli, że pacjentów, których dotychczas leczyliśmy bardzo intensywną toksyczną chemioterapią, można leczyć inaczej: nowoczesnymi lekami i w trybie ambulatoryjnym.

W leczeniu nowotworów krwi wykorzystywane są chemio- i radioterapia oraz terapie celowa­ne molekularnie lub immunologicznie. Obecnie, na pewnych etapach leczenia, znacznie sku­teczniejsze i bardziej bezpieczne od chemiote­rapii jest zastosowanie immunoterapii. Myślę, że jest to kierunek rozwoju szczególnie istotny w leczeniu nowotworów limfoidalnych, czyli chłoniaków i ostrej białaczki limfoblastycznej.

Obecnie w Polsce mamy dostępne i refun­dowane wszystkie rekomendowane i zareje­strowane metody leczenia, jakie powinny być oferowane pacjentom z ostrą białaczką lim­foblastyczną. Obejmują one konwencjonalną chemioterapię, immunoterapię opartą o prze­ciwciała biklonalne lub sprzężone z toksyną, inhibitory kinaz tyrozynowych oraz terapię CAR T. W ostrej białaczce limfoblastycznej bardzo ważną opcją terapeutyczną, zarezerwowa­ną dla pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka bądź oporną nawrotową, pozostaje transplan­tacja allogenicznych komórek krwiotwórczych, czyli od odpowiednio dobranego dawcy. Dzia­ła ona jak immunoterapia, ponieważ zawarte w przeszczepie limfocyty T dawcy doprowa­dzają do zniszczenia komórek białaczkowych w organizmie biorcy, wzmacniając działanie chemioradioterapii.

Przeciwciałami w nowotwór

W terapiach celowanych immunologicznie wykorzystuje się przeciwciała – mono- lub bi­klonalne – albo koniugaty przeciwciał z leka­mi (leki ADC, immunotoksyny). W przypadku ostrych białaczek i chłoniaków – zwłaszcza agresywnych – obecnie dysponujemy coraz większą liczbą tego typu terapii. Wypierają one standardową chemioterapię.

Przeciwciała monoklonalne znane są od ponad 20 lat i tyle też czasu są standardem w lecze­niu onkologicznym. To białka ukierunkowane na określone antygeny na powierzchni komór­ki, którą chcemy zniszczyć. Wytwarza się je w laboratorium. Najpierw identyfikuje się cel na powierzchni komórki dla danego przeciwciała – musi to być antygen, który znajduje się głów­nie na komórkach nowotworowych, a nie ma go lub jest bardzo małej ilości na komórkach zdrowych. Ponadto cel, czyli antygen, musi być powiązany z cyklem życiowym komórki. Połączenie się przeciwciała z tym antygenem uruchamia procesy prowadzące do zniszczenia komórki. Immunotoksyna to z kolei przeciwcia­ło połączone z cząsteczką, która jest toksyczna dla komórki nowotworowej.

Przeciwciało biklonalne ukierunkowane jest z jednej strony na jeden z antygenów na ko­mórce nowotworowej, a z drugiej strony – na limfocyty T, które są odpowiedzialne za od­porność przeciwnowotworową. Przeciwciało biklonalne anty-CD19 (przeciw antygenowi CD19) jest jednym z podstawowych i skutecz­nych leków u pacjentów z ostrą białaczką lim­foblastyczną, u których dochodzi do nawrotu choroby i u których nie ma określonych prze­ciwwskazań, na przykład zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie z powodzeniem stosujemy to leczenie u pacjentów z wczesnym nawrotem choroby, zwłaszcza jeśli planujemy transplantację komórek krwiotwórczych. Oka­zało się ono jeszcze bardziej skuteczne, jeśli po pierwszej fazie terapii obserwujemy obecność choroby resztkowej.

Inną formą immunoterapii w ostrej białaczce limfoblastycznej jest lek stanowiący połącze­nie przeciwciała monoklonalnego anty-CD22 z toksyną komórkową (kalicheamycyna), która skutecznie i nieodwracalnie niszczy komórkę nowotworową. Lek ten wykorzystywany jest w chorobie opornej i nawrotowej. Ma pewien profil toksyczności, który stanowi nieznaczne ograniczenie w stosowaniu i musi być brany pod uwagę podczas kwalifikowania pacjen­tów do przeszczepienia, ale na pewno jest to opcja, którą możemy zastosować jako terapię przygotowującą chociażby do terapii CAR-T, a także jako monoterapię, czyli jedyne lecze­nie, jakie się stosuje. Oba wspomniane leki są zarejestrowane w Polsce i dostępne w ramach programów lekowych.

CAR-T – terapia dla trudnych przypadków

Lekiem, na który czekaliśmy, jest terapia CAR-T – zarejestrowana na świecie w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej dla dzieci i młodych dorosłych do 25. roku życia. Od września ubie­głego roku jest w Polsce dostępna w ramach programu lekowego. U pacjentów powyżej 25. roku życia terapia CAR-T jest już zarejestrowa­na w Stanach Zjednoczonych, a w ciągu kilku miesięcy prawdopodobnie zostanie zarejestro­wana również w Europie.

To bardzo skuteczne leczenie, które można zaproponować pacjentom wysokiego ryzyka, z chorobą szczególnie oporną lub nawrotową, także z nawrotem po allotransplantacji komó­rek krwiotwórczych. Polega na pobraniu autolo­gicznych, czyli własnych limfocytów T pacjenta, odpowiedzialnych za odporność przeciwnowo­tworową, i ich modyfikacji genetycznej w spe­cjalistycznym laboratorium tak, że pojawia się na ich powierzchni receptor, który jest zdolny do rozpoznania komórki nowotworowej i – po połączeniu z nią – do jej zniszczenia. Dodatko­wo zmodyfikowane limfocyty mają zdolność do ekspansji po podaniu ich pacjentowi. Ponieważ są to komórki własne pacjenta, dlatego zapew­niają dużą skuteczność leczenia.