W zaawansowanym czerniaku doszło do ogromnej poprawy wyników leczenia w ciągu ostatnich 10 lat. Mediana przeżycia chorych na czerniaki przerzutowe przekracza obecnie 5 lat.
Poprawa wyników leczenia w czerniaku wiąże się ze stosowaniem immunoterapii bardzo precyzyjnie i zależnie od profilu mutacji stymulującej układ odpornościowy, oraz z wykorzystaniem leków celowanych, które działają na zaburzenia głównie w genie BRAF. Wprowadzenie obu tych sposobów leczenia spowodowało, że wyniki leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka z mutacją BRAF nie są gorsze (a może nawet są lepsze) niż u chorych bez obecności tej mutacji.
Inhibitory BRAF/MEK – skuteczność potwierdzona badaniami
Mutacje BRAF dotyczą około 50% chorych na czerniaki i towarzyszą czerniakom, które występują najczęściej. Wiążą się też z bardziej agresywnym przebiegiem przerzutowego czerniaka. Mamy obecnie trzy kombinacje lekowe, które działają na obecność mutacji BRAF: enkorafenib z binimetynibem, dabrafenib z trametynibem i wemurafenib z kobimetynibem. Jedną z nich – enkorafenib z binimetynibem – oceniano w porównaniu do stosowania wemurafenibu i enkorafenibu w monoterapii w badaniu Columbus. Badanie to było najdłużej trwającym wieloośrodkowym, randomizowanym, otwartym badaniem klinicznym fazy 3. Wykazano w nim, że wspomniana kombinacja leków przyniosła dobre wyniki odległe – około 1/3 pacjentów przeżywało 7 lat. Dodatkowo profil bezpieczeństwa i tolerancji tego leczenia wydaje się najlepszy spośród innych kombinacji inhibitorów BRAF/MEK. Jest to istotne, gdyż stosowanie kombinacji enkorafenib i binimetynib minimalnie wpływa na powstanie gorączek u chorych – w przeciwieństwie do innych leków. Poza tym enkorafenib wydaje się być najlepszym inhibitorem BRAF (działając samodzielnie) i ma dobry wskaźnik tak zwanej paradoksalnej aktywacji, która wiąże się z występowaniem m.in. zaburzeń skórnych. W związku z tym obecnie jest to dość preferencyjnie stosowana kombinacja leków.
Otrzymane w badaniu Columbus wyniki leczenia sprawdzono dodatkowo w warunkach rzeczywistych. Okazało się, że są one w pełni porównywalne do wyników uzyskanych w badaniu klinicznym. My również otrzymaliśmy takie wyniki. To jest bardzo dobra wiadomość.
Elastyczny dobór terapii
Przy obecności mutacji BRAF często zaczynamy leczenie od immunoterapii skojarzonej, a inhibitory BRAF/MEK stanowią drugą linię leczenia. Nie znaczy to, że zawsze tak się robi, bo przy, na przykład, objawowych przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego czy u chorych z intensywnie rozwijającym się czerniakiem leczenie zaczynamy jednak od stosowania inhibitorów BRAF i MEK – tam właśnie wspomniane kombinacje stosujemy najczęściej.
Dostępny w Polsce program lekowy B.59 jest bardzo elastyczny i gdy pojawia się toksyczność jednej terapii, możemy zastosować inny zestaw leków. Dodatkowo chorzy po leczeniu inhibitorami BRAF/MEK, u których doszło do progresji choroby, mogą wrócić do terapii tymi inhibitorami, które wówczas również są aktywne. Jest to dodatkowa linia leczenia.
Inhibitory BRAF/MEK obecnie stosuje się też w terapii uzupełniającej u chorych z czerniakiem o wysokim ryzyku – to bardzo ważny sposób leczenia.
Polskie potrzeby i badania
Niemal wszystkie nowoczesne leki są dostępne w Polsce w programie lekowym. Mamy jeszcze drobne potrzeby, bo w czerniakach bez przerzutów do węzłów chłonnych – w stopniu IIB-IIC – nie mamy leczenia uzupełniającego refundowanego; ale mamy badania kliniczne. Nie mamy też jednej z kombinacji immunoterapii; mamy jednak dostępną inną kombinację.
Polska bardzo aktywnie prowadzi badania kliniczne w odniesieniu do różnych sytuacji chorobowych w leczeniu uzupełniającym. Żeby zapobiegać nawrotowi choroby prowadzimy, na przykład, badanie ze szczepionką mRNA skojarzoną z immunoterapią. Jest to spersonalizowana immunoterapia. Wstępne wyniki z badań drugiej fazy pokazują, że ponad 90% chorych nie rozwija przerzutów odległych. Obecnie prowadzimy takie badanie trzeciej fazy. Mamy też badania z bispecyficznym receptorem oraz badania z terapią potrójną.
W Polsce mamy bardzo dobrą organizację leczenia czerniaka. Na dziś 33 placówki mają dostęp do wszystkich metod leczenia tego nowotworu i w każdym województwie funkcjonuje ośrodek, który jest w tym wyspecjalizowany. Kilka ośrodków współpracuje razem. Prowadzimy również własne badania naukowe, w których analizujemy i wyniki rzeczywiste leczenia chorych, i czynniki związane z tymi wynikami. Jeśli chodzi o leczenie czerniaka, mamy w naszym kraju naprawdę duży potencjał, a świadomość społeczną pacjentów i lekarzy od wielu lat zwiększają działania Akademii Czerniaka (akademiaczerniaka.org).
